En yaygın hastalıklardan biri olan kanserin tedavisi için henüz kesin ve nihai bir çözüm bulunmamakla birlikte hastalığın tedavisinde birçok farklı yöntem kullanılmaktadır. En etkili tedavi yaklaşımları immünoterapi ve hedefe yönelik akıllı ilaç tedavileridir.
İmmünoterapi, bağışıklık sistemini harekete geçirerek ya da baskılayarak kanser hücreleri ile mücadele eden bir tedavi yöntemi olarak öne çıkmaktadır. Akıllı ilaç tedavisi ise, kanser hücrelerindeki anormal fonksiyonları hedef alarak bu işlevleri durdurmayı amaçlayan bir yöntemdir. Bu tedavi seçenekleri, kemoterapi ve radyoterapi gibi yöntemlerle sonuç alınamayan ileri evre kanser hastalarının bağışıklık sistemini güçlendirmek ve yaşam sürelerini uzatmak amacıyla uygulanmaktadır.
SGK Kanser İlaçlarını Neden Karşılamıyor?
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve SGK’nın internet sitesinde yayımlanan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde yer alan ilaçların ücretlerini karşılamaktadır. Ancak, bu listede yer alan ilaçların yalnızca belirli kanser türlerinin tedavisinde kullanılması veya hastanın daha önce belirli tedavi süreçlerinden geçmiş olması şart koşulabilmektedir. Dolayısıyla, bir ilacın bu listede bulunması, ilacın bedelinin SGK tarafından otomatik olarak karşılanacağı anlamına gelmemektedir. İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ve bedelleri SGK tarafından karşılanmayan ilaçlara örnek verecek olursak;
- Altuzan
- Opdivo
- Keytruda
- Tecentriq
- Herceptin
- Mabthera
Bu ilaçların maliyeti, tedavi süresine ve hastalığın seyrine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir ve hastanın kaç kür tedavi göreceği önceden kesin olarak belirlenememektedir. İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavilerinin yüksek maliyeti, ekonomik durumu yeterli olmayan hastalar ve yakınları için büyük bir sorun oluşturmaktadır. Bu ilaçlara erişim sağlanamaması durumunda hastaların tedavi sürecinde ciddi aksamalar yaşanmaktadır.
SGK Kanser İlaçlarını Karşılamazsa Ne Yapılabilir?
Alternatifi bulunmayan ve hastanın hayatta kalması için kritik öneme sahip olan bu ilaçların temini ve ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanabilmesi adına SGK’ya başvuru yapılması ya da yasal yollara başvurulması mümkündür.
SGK’ya Başvuru Nasıl Yapılır?
SGK’ya başvuru yolu kanunda dava şartı olarak yer almaktadır. İlacın karşılanması için dava açmadan önce kuruma başvuru zorunluluğu bulunmaktadır. Kurum talebi değerlendirir. Eğer ilacı karşılamayı kabul ederse hasta ilaçları ücret ödemeden kullanmaya başlar. Kurum bu talebe karşılık ret cevabı verirse dava yoluna gidilmektedir. Ancak bu başvuruda tüm evrakların eksiksiz temin edilmesi ve kuruma ibraz edilmesi önem arzetmektedir.
SGK İlaçları Karşılaması Talebine Karşılık Ret Cevabı Verirse Ne Yapılabilir?
SGK talebe karşılık ret cevabı verirse hukuk mahkemelerinde dava açılır. Bu konuda hastanın daha fazla mağduriyet yaşamaması için mahkemeden tedbir talebinde bulunulmalıdır. Tedbir talebi doğrultusunda ilacın dava süreci boyunca ücretsiz olarak uygulanması sağlanır. Bu tedbir talebinde de hastanın durumu dilekçede ayrıntılı olarak anlatılmalıdır.
Ücreti Ödenen İlaçlar İçin Dava Açılabilir mi?
Hasta, söz konusu ilaçların bedelini kendisi karşıladıktan sonra da dava açabilir. Bu durumda mahkemeden ilaç bedellerinin iadesi talep edilir. Uygulamada bedel iadeleri kuruma bağlı olarak geç yapılsa da mahkeme kararı ile iade almanın yolu açılmış olmaktadır.
SGK Kaydına Göre Görevli Mahkeme Değişir mi?
İlaç masrafının karşılanması konusunda SGK’ya açılacak davalarda görevli mahkeme, hastanın ilişkili olduğu sosyal güvenlik kuruluşuna göre değişmektedir. SGK ve Bağ-Kur’lu hastaların SGK’ya karşı açacağı davalarda görevli mahkeme iş mahkemeleridir. İş mahkemelerinin bulunmadığı yerde dava iş mahkemesi sıfatı ile asliye hukuk mahkemelerinde açılır.
Emekli Sandığı‘na bağlı memurların SGK’ya karşı açacağı davada ise görevli mahkeme idare mahkemeleridir.
4/c kapsamında sigortalı çalışan veya emeklilerinin açacağı davalarda da idari yargının görevli olduğu, uyuşmazlık mahkemesi kararları ile tespit edilmiştir.
Dava Süresinde Hangi Aşamalar Yer Alır?
Dava açılmasından sonra mahkeme öncelikli olarak hasta dosyasını detaylı şekilde incelenmesi amacı ile Bilirkişi Kurulu İncelemesine gönderir. Bilirkişi Kurulu hastanın bütün kayıtlarını ve tedavinin gerekip gerekmediğini tüm ayrıntıları ile inceler. Mahkeme bilirkişi kurulu tarafından oluşturulan raporu yeterli görürse rapora uygun şekilde karar yazar.
Davanın Sonuçlanması Ne Kadar Zaman Alır?
Davanın sonuçlanması bilirkişi kurulunun inceleme süresine bağlıdır. Bazı yerlerde bilirkişi kurullarının yoğunluğundan dolayı inceleme uzun sürmektedir. Ancak yukarıda da bahsedildiği gibi tedbir kararı alınması durumunda dava boyunca ilaç SGK tarafından karşılanmaya başlanacaktır.
Dava süreci ve takibi yoğun ve önemli olduğundan tedavi sürecindeki hastaların davayı takip etmesinde zorluklar yaşanmaktadır. Bu sebeple sürecin bir avukat yardımı ile ilerletilmesini tavsiye ederiz.
Av. Duygu OKUNAKOL & Av. Gökhan AKGÜL
Views: 6
